佐和山自動車教習所　大学生協プラン

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問題集「武蔵」

在校生の方は誰でもアクセス
できます
(IDとパスワードは所内で確認してください)

入所申込

お申し込みの際の注意
1 このフォームに記入をお願いいたします。記入漏れがある場合は、お受けできません。
2 予約の成立は、お客様がこちらから送付する書類に記入し返送してして頂き、
　教習料金を指定金額お納めいただいた時、予約が成立いたします。
3 入校できる日は、予約の状況や車種によって変わりますので、お客様のご希望に
　添えない場合があります。
4 こちらから確認の連絡を致します。メールの希望の方は必ずメールアドレスを
　ご記入ください。ご連絡が取れない場合は、無効となります。
5 その他、誓約事項はこちらから送付する書類に記入してあります。ご承諾の上、
　記入し必ず返信下さい。
■の項目は必須です。入力されてないと送信されません。

■ふりがな
■氏名
■住所	■郵便番号	〒 -
	■都道府県
	■それ以下
■生年月日		大正昭和平成
■年齢
■性別		男女
■勤務先・学校名
■電話番号(半角)		自宅勤務先 (例)03-1234-5678
■E-Mail(半角)
■希望取得免許		普通(MT) 普通(AT)
■現在お持ちの免許証		なしある

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公安委員会指定

◆普通自動車科◆
〒522-0008　滋賀県彦根市安清東町84-4
フリーダイヤル 0120-81-3718　TEL 0749-24-3200(代)　FAX 0749-26-1906
E-Mail　info@sawayamads.co.jp

これより下は、上記の項目の"ある"にチェックされた方のみ記入して下さい
●有効期限		平成の誕生日まで有効
●交付年月日		平成
●番号(半角)
●免許証番号(半角)		第号
●免許の条件等
●免許の種類		小特原付普自二大自二大特普通大型
●交付公安委員会		公安委員会
●免許年月日	二･小･原	昭和平成
	その他	昭和平成